상담 연계 의뢰서

용 산 구 청 소 년 상 담 복 지 센 터

의뢰정보	의뢰인 성명		의뢰기관
	휴대전화		유선전화
	주 소		이 메 일

대상자 기초 정보	성 명				성 별
	생년월일				나 이	만 세
	휴대전화				보호자전화
	학교/학년	학교( 학년)/ □ 재학 □유학 □학업중단 □ 졸업
	집 주 소
	경제적 수준	상 중 하		관련사항	국민기초생활수급권대상자( )
의뢰사유	대상자의 주요 호수 문제 및 가정·학교 등의 사회환경적 배경, 개인의 신체·인지·정저적 특성과 필요한 지원서비스를 간략하게 기술해주십시오.
본인 및 보호자동의	동의자		본인( ) / 보호자( )
위와 같이 상기인을 용산구청소년상담복지센터 상담 연계 대상자로 의뢰합니다. 20 년 월 일 의뢰인 : (서명)

TEL	02-3273-5820	homepage	www.dodoit.or.kr
FAX	02-3273-5819	E-mail	dodoit1388@hanmail.net